澎湃新聞見(jiàn)習(xí)記者 何沛蕓 實(shí)習(xí)生 郭秋林 記者 呂新文

【編者按】

2022年2月28日是第15個(gè)“國(guó)際罕見(jiàn)病日”，在世界范圍內(nèi)，已知罕見(jiàn)病種已超7000種，我國(guó)有約2000萬(wàn)罕見(jiàn)病患者。長(zhǎng)期以來(lái)，一些罕見(jiàn)病群體缺少社會(huì)的關(guān)注，他們彼此成為朋友抱團(tuán)取暖。

治療藥物昂貴或缺少有效的治療方式，也讓罕見(jiàn)病患者的生存面臨困境。目前國(guó)內(nèi)上市的罕見(jiàn)病用藥50余種，其中40余種已被納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。而部分價(jià)格特別昂貴的罕見(jiàn)病用藥目前還無(wú)法被納入基本醫(yī)保支付范圍。

關(guān)愛(ài)罕見(jiàn)病患者，尚需各方社會(huì)力量的持續(xù)關(guān)注和努力。

一切都始于一個(gè)小傷口。2020年年初，新疆烏魯木齊，嚴(yán)力兩歲多的兒子摔了一跤，嘴唇磕破了，家人帶著小男孩去醫(yī)院簡(jiǎn)單處理了傷口，但大約一周后，傷口才停止流血。

跑了三家醫(yī)院，嚴(yán)力最終在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院得到了答案?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（aptt）檢驗(yàn)結(jié)果顯示，嚴(yán)力兒子的凝血因子Ⅷ活性水平只有約1%，而健康人的水平在40%以上。醫(yī)生診斷兒子患有重型血友病A型。

這是嚴(yán)力第一次聽(tīng)說(shuō)血友病。這是一種因身體缺少凝血因子導(dǎo)致健康人異常出血的遺傳性疾病。血友病患者又被稱為“玻璃人”，一旦發(fā)病，哪怕一點(diǎn)點(diǎn)小傷口都可能致命。

2018年5月11日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見(jiàn)病目錄》把血友病收錄其中。

北京血友之家罕見(jiàn)病關(guān)愛(ài)中心（下稱：血友之家）負(fù)責(zé)人關(guān)濤介紹，近年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)和藥物供應(yīng)情況的改善，我國(guó)血友病患者的治療意識(shí)與情況都有了提升?！澳壳?，在不同地區(qū)，血友病報(bào)銷比例和額度都有差異。大部分地區(qū)報(bào)銷都有上限，額度大致在15-20萬(wàn)，平均報(bào)銷比例在70%-80%?！标P(guān)濤說(shuō)。

然而對(duì)于部分血友病患者來(lái)說(shuō)，治療依然存在困境。一種于2018年獲批的新藥艾美賽珠單抗注射液（下稱：艾美賽珠）為抗體患者提供了希望，但其高昂的費(fèi)用讓他們望而卻步。

2月21日，血友之家發(fā)出了一封公開(kāi)信。在這封公開(kāi)信中，血友之家呼吁艾美賽珠的生產(chǎn)廠家羅氏制藥能早日降價(jià)，爭(zhēng)取納入醫(yī)保。關(guān)濤告訴澎湃新聞（www.thepaper.cn），能否進(jìn)醫(yī)保有各種因素的復(fù)雜影響，但血友之家發(fā)出這封信，希望能起到一些推動(dòng)作用。

吳敏和兒子在一起 受訪者 供圖

從按需到預(yù)防

在湖北武漢，吳敏一家已經(jīng)和血友病抗?fàn)幜怂哪甓唷?017年下半年，吳敏一歲多的兒子因?yàn)槔亲拥结t(yī)院就診，護(hù)士在他的脖子上抽了血，沒(méi)過(guò)幾小時(shí)，脖子就腫了。到第二天，兒子連進(jìn)食都有些困難。

吳敏帶著兒子去到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)兒子凝血因子Ⅷ活性水平只有0.4%，被確診為重型血友病A型。

血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，分為血友病A型和血友病B型兩種。前者為凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，發(fā)病率約為1/5000，后者為凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，發(fā)病率約為 1/25000。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)約有13.6萬(wàn)名血友病患者。所有血友病患者中，血友病A型患者占80%~85%。

血友病患者被稱為“玻璃人”，因?yàn)槟δ苋毕荩稽c(diǎn)點(diǎn)小傷口都可能致命。主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉和深部組織出血，也可表現(xiàn)為胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)部臟器出血等。

回想兒子出生以來(lái)，吳敏沒(méi)有注意到兒子和平常小孩有什么不同。唯一的線索是，兒子滿百天的時(shí)候曾從沙發(fā)上摔下來(lái)，額頭磕到椅子上，腫了兩個(gè)多星期才恢復(fù)。“當(dāng)時(shí)我們也沒(méi)往這方面想?！眳敲粽f(shuō)。

據(jù)公開(kāi)資料，血友病的治療以替代治療為主，一般有兩種思路，一種是按需治療，是指患者有明顯出血時(shí)給予治療，目的在于及時(shí)止血，但無(wú)法阻止重型血友病患者反復(fù)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾的發(fā)生。更理想的方式是預(yù)防治療，是為了防止出血而定期給予的規(guī)律性治療（每周2到3次），以維持患者正常關(guān)節(jié)和肌肉功能為目標(biāo)。

由于體內(nèi)缺乏某種凝血因子，患者需要通過(guò)藥物補(bǔ)充因子才能提高凝血功能。對(duì)于血友病A型的患者，常用的是靜脈推注基因重組FⅧ制劑或病毒滅活的血源性FⅧ制劑，被患者們稱為凝血八因子。血友病B則可選用基因重組FⅨ制劑或病毒滅活的血源性凝血酶原復(fù)合物。

北京血友之家罕見(jiàn)病關(guān)愛(ài)中心負(fù)責(zé)人關(guān)濤介紹，近年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)和藥物供應(yīng)情況的改善，我國(guó)血友病患者的治療意識(shí)與現(xiàn)狀都有了優(yōu)化。

“目前，在不同地區(qū)，血友病報(bào)銷比例和額度都有差異。大部分地區(qū)報(bào)銷都有上限，額度大致在15-20萬(wàn)，平均報(bào)銷比例在70%-80%?！标P(guān)濤介紹，目前國(guó)內(nèi)血友病患者采用按需治療和預(yù)防性治療的比例大約各占50%，但目前國(guó)內(nèi)的預(yù)防性治療大多是低劑量的，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，往往采用中、高劑量的預(yù)防性治療。

一項(xiàng)2004年的國(guó)外研究顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家治療重度血友病的費(fèi)用是平均每人每年13.9萬(wàn)美元（約88萬(wàn)人民幣），保證生命的最小按需治療費(fèi)用是每人每4.8萬(wàn)美元（約30萬(wàn)人民幣），并且在發(fā)達(dá)國(guó)家，血友病患者的生活質(zhì)量可以達(dá)到與正常人相近的水平。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科副教授肖劍文告訴澎湃新聞，2015年后，國(guó)內(nèi)血友病治療的思路開(kāi)始逐漸從按需轉(zhuǎn)向預(yù)防。除了經(jīng)濟(jì)原因以外，實(shí)際治療過(guò)程中醫(yī)院和病人的依從性也是影響因素。

“對(duì)于年齡小的病人來(lái)講，靜脈注射是比較困難的，在以前，有的醫(yī)院也不愿意接診年齡小的患者，怕那么貴的藥物打不上（浪費(fèi)了）發(fā)生糾紛。隨著國(guó)家醫(yī)保支持力度提高，也提高了執(zhí)行上的依從性?！毙ξ恼f(shuō)。

嚴(yán)力選擇為兒子進(jìn)行預(yù)防治療。每隔一天，嚴(yán)力就帶著兒子去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院注射凝血八因子。醫(yī)院一看是他，會(huì)找打針技術(shù)最好的護(hù)士來(lái)。靜脈注射頻率高了，患者的血管會(huì)萎縮“變脆”，更難把藥物推進(jìn)去。次數(shù)多了，嚴(yán)力兒子越來(lái)越抵觸去醫(yī)院，常常是剛到樓下，就哭起來(lái)。

2021年夏天，嚴(yán)力帶兒子在北京兒童醫(yī)院做了PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管），一條導(dǎo)管從男孩的手臂靜脈進(jìn)入體內(nèi)，一直延伸到心臟，手臂上有一截外置的注射口，藥可以從這里打進(jìn)去。剛開(kāi)始，兒子總是拉扯管子，嚴(yán)力告訴兒子，有這個(gè)東西才不會(huì)受打針的痛苦。漸漸地，兒子習(xí)慣了身體里這個(gè)異物的存在。

好消息是，開(kāi)始預(yù)防治療后，嚴(yán)力兒子幾乎沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)自發(fā)性出血的狀況?！澳芘苣芴秃驼Ｐ『⒁粯?。”嚴(yán)力說(shuō)。

吳敏購(gòu)買艾美賽珠單抗注射液的支付截圖

“罕見(jiàn)病中的罕見(jiàn)病”

兒子確診后，吳敏很少有機(jī)會(huì)真正放松下來(lái)。白天兒子醒著的時(shí)候，她的心都提在嗓子眼。在她眼里，一些基本的運(yùn)動(dòng)都是風(fēng)險(xiǎn)。她從未讓兒子自己上過(guò)樓梯，都是抱著他走，害怕?lián)p傷他的關(guān)節(jié)。

到晚上，她也不能安睡。有一次，兒子睡覺(jué)時(shí)翻了個(gè)身，也許是姿勢(shì)不對(duì)勁，脖子發(fā)生了自發(fā)性出血。那以后，兒子一動(dòng)，她就會(huì)驚醒，幫助兒子調(diào)整好姿勢(shì)。即便如此小心，出血的情況依然在發(fā)生。吳敏和丈夫選擇的是按需治療，平均下來(lái)，他們每個(gè)月要跑兩三次醫(yī)院。

半年后，醫(yī)生告訴吳敏，她兒子體內(nèi)產(chǎn)生了抗體。這是一種血友病治療過(guò)程中嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者體內(nèi)產(chǎn)生凝血因子的抑制物，使得原本使用的凝血因子藥物效用變得有限。

抗體患者在重型血友病A型中的發(fā)生率為20%~30%，在血友病B中發(fā)生率為5%，被稱為“罕見(jiàn)病中的罕見(jiàn)”。關(guān)濤介紹，2021年在血友之家登記的全國(guó)血友病A型抗體患者約1000人，主動(dòng)登記出血情況的患者有176人，其中全年出血24次以上的抗體患者達(dá)35人，占有出血登記患者人數(shù)的20%。

肖劍文介紹，產(chǎn)生抗體后，傳統(tǒng)的做法是用更大劑量的凝血八因子進(jìn)行誘導(dǎo)免疫耐受治療（ITI），去清除抗體，成功率在60%到70%。如果患者出血，則需要采用凝血七因子和凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行治療。

嚴(yán)力的兒子也在預(yù)防治療半年后被查出產(chǎn)生抗體，目前在接受ITI治療方案。嚴(yán)力算過(guò)一筆賬。ITI治療中，現(xiàn)在四歲多體重20公斤的兒子需要隔天用5支200單位的凝血八因子，一個(gè)月需要用75支，一支國(guó)產(chǎn)的凝血八因子395元，一個(gè)月的花費(fèi)約3萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷一年上限8萬(wàn)，報(bào)銷比例60%。再經(jīng)過(guò)大病保險(xiǎn)報(bào)銷，剩余自費(fèi)的部分大約占30%。

嚴(yán)力受過(guò)高等教育，工資在當(dāng)?shù)厮阒猩纤?，而兒子一個(gè)月的耐受性規(guī)律治療開(kāi)支差不多能抵消掉他一個(gè)月的收入，隨著兒子長(zhǎng)大，體重增加，藥物使用的劑量還會(huì)再漲。

除了經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，嚴(yán)力還擔(dān)心，抗體能不能降下去，如果不能，那就意味著兒子將無(wú)藥可醫(yī)。

對(duì)于血友病A型抗體患者來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)原地打轉(zhuǎn)的困境。由于體內(nèi)產(chǎn)生抗體，抗體患者無(wú)法使用常規(guī)的凝血八因子進(jìn)行預(yù)防治療，而按需治療無(wú)法阻止反復(fù)出血對(duì)關(guān)節(jié)的損傷。

有兩個(gè)月，吳敏兒子的左胳膊肘關(guān)節(jié)頻繁出血，有時(shí)候她牽著他走在路上稍微拽了一下，關(guān)節(jié)就腫起來(lái)了。醫(yī)生告訴她，孩子的肘關(guān)節(jié)已經(jīng)有積液，不好好恢復(fù)的話，這個(gè)關(guān)節(jié)基本就廢了。

嚴(yán)力購(gòu)買凝血因子的發(fā)票清單 受訪者 供圖

呼吁背后的喜與憂

2018年，由上海羅氏制藥有限公司（下稱：羅氏制藥）研發(fā)的創(chuàng)新藥艾美賽珠單抗注射液在中國(guó)獲批上市，用于血友病A型合并八因子抑制物患者的常規(guī)預(yù)防治療。這似乎打破了抗體患者無(wú)法使用藥物進(jìn)行預(yù)防治療的困境。有人評(píng)價(jià)稱，這種藥的出現(xiàn)是顛覆性的。

肖劍文說(shuō)，“艾美賽珠的好處在于它改變了使用方式，采用皮下注射，患者自己就能注射，其次，根據(jù)劑量的不同，它只需要兩周或四周注射一次，患者的心理壓力也會(huì)更小。并且，這也是抗體患者目前唯一能使用進(jìn)行預(yù)防治療的藥物?！?/p>

澎湃新聞注意到，艾美賽珠的使用范圍也不僅僅限于抗體患者。2021年5月7日，中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布，羅氏血友病艾美賽珠單抗獲批用于不存在凝血因子VIII抑制物的重度A型血友病患者成人及兒童患者的常規(guī)預(yù)防治療。在美國(guó)和歐盟，艾美賽珠也已獲批用于合并或不合并八因子抑制物的血友病A型患者的常規(guī)預(yù)防治療。

但目前，由于艾美賽珠昂貴的價(jià)格，大多數(shù)患者只是聽(tīng)說(shuō)而已。關(guān)濤稱，據(jù)血友之家App后臺(tái)統(tǒng)計(jì)，主動(dòng)上報(bào)治療方案的血友病A型抗體患者中，目前只有14名在使用艾美賽珠單抗注射液。

肖劍文則表示，重慶市登記在冊(cè)的血友病患者有約七八百人，真正用上艾美賽珠的只有6位患者?！盎颊呤欠襁x擇艾美賽珠的首要原因是出于經(jīng)濟(jì)考慮。”他說(shuō)。

2月21日，臨近國(guó)際罕見(jiàn)病日，血友之家發(fā)出公開(kāi)信，呼吁艾美賽珠早日降價(jià)、納入醫(yī)保。公開(kāi)信指出，艾美賽珠上市三年多以來(lái)，銷售價(jià)格居高不下。作為終生使用藥物，該藥用量與患者體重直接掛鉤，按照銷售價(jià)格8100元每30毫克的定價(jià)計(jì)算，體重60公斤的患者年治療費(fèi)用將達(dá)到120萬(wàn)元，即便體重較低的兒童患者年治療費(fèi)用也達(dá)到數(shù)十萬(wàn)元。

2021年12月，脊髓性肌萎縮癥的治療藥物諾西那生鈉注射液原價(jià)一針達(dá)70萬(wàn)元，最終以3.3萬(wàn)元的價(jià)格被納入醫(yī)保。這個(gè)消息讓血友病患者們看到了希望。

澎湃新聞?dòng)浾卟樵冏⒁獾剑蕾愔樵?020年和2021年進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過(guò)初步形式審查的藥品名單，但均未成功進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄。

關(guān)濤表示，藥品能否進(jìn)醫(yī)保有各種因素的復(fù)雜影響，血友之家發(fā)出這封公開(kāi)信是希望能起到一些推動(dòng)作用。

世界范圍內(nèi)，已知罕見(jiàn)病種已超7000種，我國(guó)有約2000萬(wàn)罕見(jiàn)病患者。根據(jù)我國(guó)2018年發(fā)布的《第一批罕見(jiàn)病目錄》，首批目錄納入了血友病、白化病、肌萎縮側(cè)索硬化等121種疾病。2021年中國(guó)罕見(jiàn)病大會(huì)上，浙大二院罕見(jiàn)病診治中心主任吳志英介紹，列入《第一批罕見(jiàn)病目錄》中的121種疾病中，47種全球沒(méi)有治療藥物；16種境外有藥、境內(nèi)無(wú)藥；最終國(guó)內(nèi)有明確治療藥物的僅36種。

2022年2月，國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)公布的《對(duì)十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議第9415號(hào)建議的答復(fù)》提到，目前國(guó)內(nèi)上市的罕見(jiàn)病用藥50余種，其中40余種已被納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。對(duì)于部分價(jià)格特別昂貴的罕見(jiàn)病用藥，由于遠(yuǎn)超基本醫(yī)保基金保障水平和患者承受能力等原因，無(wú)法被納入基本醫(yī)保支付范圍。

澎湃新聞此前報(bào)道，全國(guó)人大代表、湖南郴州市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)雷冬竹長(zhǎng)期關(guān)注罕見(jiàn)病群體，她建議希望建立“1+X”多層次保障，保障罕見(jiàn)病患者能治療。“罕見(jiàn)病藥物進(jìn)醫(yī)保是一條道路，但是納入所有‘天價(jià)’藥物，整個(gè)醫(yī)保體系目前無(wú)法承受，普通人的保障也將會(huì)受損，因此需要多層次保障?！彼f(shuō)，“1”基本醫(yī)療保險(xiǎn)率先發(fā)揮作用，“X”大病保險(xiǎn)、公益慈善、社會(huì)互助、商業(yè)健康險(xiǎn)、個(gè)人自付以及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供多層次保障，實(shí)現(xiàn)對(duì)罕見(jiàn)病患者的診療保障。

2月25日，羅氏制藥回復(fù)澎湃新聞，在城市普惠型商業(yè)保險(xiǎn)方面，目前已有41個(gè)城市生效的普惠險(xiǎn)可以報(bào)銷舒友立樂(lè)，并在11個(gè)城市的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品中獲得特藥列名。如在重慶渝惠保覆蓋的A型血友病患者，舒友立樂(lè)可以報(bào)銷約80%。

吳敏和家人自行整理的兒子出血和診療記錄 受訪者 供圖

盡管如此，在國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)，使用艾美賽珠來(lái)進(jìn)行預(yù)防性治療的花費(fèi)依然是患者和家屬們不可想象的。

2019年10月，在醫(yī)生的建議下，吳敏和丈夫決定讓兒子開(kāi)始使用艾美賽珠。在使用艾美賽珠一個(gè)月后，吳敏兒子的凝血因子Ⅷ水平達(dá)到了約30%，半年后復(fù)查，凝血因子Ⅷ水平在20%左右。

在武漢，吳敏還沒(méi)有方法報(bào)銷艾美賽珠的費(fèi)用。按照體重計(jì)算劑量，兒子半個(gè)月左右注射60毫克艾美賽珠。兩年多下來(lái)，吳敏一家花費(fèi)近百萬(wàn)。過(guò)完年，吳敏和丈夫把家里住的房子掛上了房產(chǎn)中介的網(wǎng)站，打算賣掉房子，原本算是小康的家庭已經(jīng)難以負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用。

在飯桌上，吳敏總是很矛盾。兒子的爺爺奶奶會(huì)勸他多吃點(diǎn)，她聽(tīng)了心里難受，一方面希望兒子長(zhǎng)得白白胖胖，一方面害怕他的體重增加，每個(gè)月的治療費(fèi)又要漲了。

使用過(guò)后，剩下的艾美賽珠包裝盒 受訪者 供圖

吳敏期待著未來(lái)艾美賽珠能進(jìn)入醫(yī)保，兒子能健康活動(dòng)，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也能小一些。她學(xué)會(huì)了自己給兒子進(jìn)行皮下注射。她忍不住手抖，怕扎疼兒子，也怕扎不對(duì)浪費(fèi)了一針16000多的藥。兒子快6歲了，他安慰吳敏，“媽媽你別緊張，我覺(jué)得你比護(hù)士阿姨還打得好?！?/p>

（為保護(hù)受訪者隱私，嚴(yán)力、吳敏為化名）

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